癲癇診斷和治療綜述

癲癇是神經系統疾病中得病率僅次于腦卒中的第二大常見病，因其致殘率高、病程長，是當前世界范圍的醫療困難及社會公共衛生問題。在此背景下，許多國家和地區的權威機構均制定和推行了諸多與癲癇相干的臨床指南，以推動癲癇的規范化診治。

癲癇的定義和臨床診斷

2014年國際抗癲癇同盟（ILAE）推出了新的癲癇臨床實用定義指南，明確提出癲癇臨床診斷除包括已被臨床醫師熟習的最少2次間隔24h的非引發或非反射性發作和符合某種癲癇綜合征以外，對只有1次癲癇發作但滿足：（1）為非引發性或非反射性發作；（2）未來10年再發風險與兩次非引發性發作后再發風險相當（最少>60%）兩個條件，臨床也可診斷為癲癇。

2015年中國抗癲癇協會（CAAE）新版癲癇臨床診療指南將癲癇定義為不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎、臨床表現各異但以反復癲癇發作為共同特點的慢性腦部疾病狀態。

耐藥癲癇定義

2010年ILAE醫治策略委員會專項工作組發布了耐藥性癲癇定義的推薦共鳴，提出耐藥性癲癇為運用兩種或以上AED，經過公道、充足的單藥或聯合醫治后，仍不能完全控制發作的癲癇。

2015年中國醫師協會神經內科分會癲癇專委會發布《迷走神經刺激術醫治癲癇的中國專家共鳴》，其核心內容提到根據患者發作情況選擇兩種或兩種以上恰當的抗癲癇醫治方案，且每種方案均為患者所能耐受，終究方案失?。o論是單藥醫治或多藥組合），則被認為是耐藥性癲癇。

癲癇的分類

2017年3月，ILAE發布了最新的癲癇發作及癲癇分類修訂指南，意識狀態存在與否作為局灶性癲癇發作的分類要點，將癲癇發作（seizure）分為局灶性起源（focalonset）、全面性起源（generalizedonset）、未知起源（unknownonset）3大類。

對癲癇的病因分類，2017年ILAE推薦的癲癇發作及癲癇分類指南則將病因分類為遺傳性、結構性、感染性、免疫性、代謝性和未知病因6大類。

癲癇首次發作管理

2015年4月，美國神經病學學會（AAN）聯合美國癲癇學會（AES）發布了成人不明緣由癲癇首次發作的管理指南。提出對首次非引發性癲癇發作的患者而言，臨床醫師不能唯一既往非此即彼（即醫治或不醫治）的簡單觀念，除抗癲癇藥物（AED）副反應，更應綜合各方面因素如能否開車、是不是影響當前工作、致使另一種癲癇發作的風險、致使全身或神經系統損傷乃至是死亡風險等與患者共同討論、制定最好的個體化醫治方案。

該指南推薦的診療意見包括：

（1）對緣由不明的癲癇首次發作患者，醫師應告知在首次發作后兩年內復發風險最大，約為21%～45%（A級），既往有腦損傷（A級）、腦電圖顯示癲癇樣放電（A級）、頭部影象學異常（B級）和夜間發作的癲癇（B級）則可能致使風險增加；

（2）與第二次癲癇發作后再醫治相比，首次發作即予AED有可能減少患者2年內復發風險（B級），但不能改良生活質量（C級），且從在超過3年的長時間預后方面，首次發作后立即開始AED醫治并不會顯著改良癲癇持續性發作減緩情況（B級）；

（3）臨床醫師應告知患者AED不良事件，且大都為輕度可逆（B級）；

（4）對首次發作后是不是立即啟動AED醫治，臨床醫師應個性化權衡、評估患者在癲癇發作復發與AED醫治的風險/收益比，斟酌患者受教育程度及允從性，并悉知即刻醫治其實不改良長時間預后但可減少隨后2年再發風險后給出最公道建議。

迷走神經刺激醫治

2013年8月，美國神經病學會（AAN）發布了有關迷走神經刺激術醫治癲癇的更新版指南。新版ANN指南對迷走神經刺激醫治癲癇的適應范圍、有效醫治時間、運用最好條件和相干不良反應等進行了新的循證級別推薦。

推薦意見主要包括：

（1）迷走神經刺激（VNS）可作為成人或兒童局灶性或全面性耐藥癲癇發作的輔助醫治方法，并可能改良成人患者抑郁情緒（C級）；

（2）VNS可用于兒童LennoxGastaut綜合征醫治（C級）；

（3）VNS醫治后的數年以內，均延續有效（C級）；

（4）添加磁刺激可于先兆產生時終止癲癇發作（C級）；

（5）應警惕兒童患者VNS置入部位傷口感染的產生。

2015年中國醫師協會神經內科分會癲癇專委會發布的迷走神經刺激醫治癲癇的中國專家共鳴，進一步明確VNS的適應證為：（1）依照國際標準聯合用藥醫治1～2年仍不能控制的耐藥性癲癇；（2）外科醫治失??；（3）不適合手術切除顱內病灶的耐藥性癲癇。

VNS的不良反應大都為電流刺激引發的1過性反應，而罕見并發癥包括呼吸性竇性心律不齊、嚴重的睡眠呼吸紊亂、呼吸暫停和表淺呼吸的增加等，應引發臨床醫師足夠重視。

癲癇延續狀態管理

2015年ILAE新版指南進行了新的定義及分類，將癲癇延續狀態（SE）定義為終止癲癇發作的機制失效或新的致癇機制致使了異常持久（t1）的癇性發作，且可能造成長時間損傷（t2），引發包括神經元傷害乃至死亡、神經網絡結構改變等較嚴重的后果。

該指南較符合當前的臨床工作實踐，且提出了全新的癲癇發作t1及t2時間概念：（1）強直陣攣發作t1為5min，t2為30min；（2）伴意識障礙的局灶性發作t1為10min，t2為>60min；（3）失神發作t1為10～15min，t2未肯定。而根據發作類型不同，又可分為驚厥性SE和非驚厥性SE，臨床則以驚厥性SE多見。

2016年美國癲癇學會（AES）推出了新版的成人和兒童驚厥性SE臨床醫治指南。對驚厥性SE的規范化醫治提出推薦意見，建議按癲癇發作時間進行階段處理。

以成人驚厥性SE為例：

（1）穩定階段（5min之內），應啟動有效的急救措施，如保持呼吸道通暢、呼吸循環監測、心電監護、建立靜脈通路等；

（2）初步醫治階段（5～20min）推薦使用苯二氮?類作為初始醫治，包括肌注咪達唑侖（無靜脈通路）、靜脈注射地西泮或勞拉西泮（A級）；

（3）第二醫治階段（20～40min），如癲癇延續發作，可選擇靜脈內滴注丙戊酸（B級）、左乙拉西坦、磷苯妥英等（U級），若均不可選，則推薦靜脈用苯巴比妥（B級）；

（4）第三醫治階段（>40min）若仍有發作，重復第二階段療效，或使用麻醉劑量的咪達唑侖、戊巴比妥、丙泊酚等，但需延續腦電監測。

2015年CAAE癲癇診療指南中對驚厥性SE用藥意見為：首選地西泮靜注或咪達唑侖肌注，視察5min可重復一次，若仍有發作，推薦使用丙戊酸或苯巴比妥靜脈滴注，若仍有發作可改成咪達唑侖靜脈滴注同時開始腦電監測，若服AED，延續至最后一次臨床發作或腦電圖癇樣放電后繼續予麻醉醫治12~24h后逐步減量停藥。腦電圖示廣泛爆發抑制后仍不能控制，患者可能發展為難治性SE，可升級為丙泊酚或硫噴妥鈉麻醉藥靜脈滴注并加用口

癲癇猝死

美國神經病學學會（AAN）和美國癲癇學會（AES）共同發布了關于癲癇猝死（SUDEP）的實踐指南。指南中指出：

（1）兒童患者具有罕見的SUDEP風險（約0.22‰），成人患者具有較小的SUDEP風險（約1.2‰），臨床醫師應告知癲癇患者本人或患兒監護人風險存在（B級）；

（2）強直陣攣性發作患者，臨床醫師繼續給予有效的抗癲癇醫治同時，可衡量新方法的風險與獲益，減少癇性發作和SUDEP的風險（B級）；

（3）頻發的強直陣攣和夜間癲癇發作的患者，情況允許可使用夜間監護或其他夜間預防措施，下降SUDEP風險（C級）；

（4）發作控制與SUDEP風險下降密切相干，特別是強直陣攣控制良好的患者，堅持使用有效的AED醫治可下降風險（B級）。

文章來源:臨滄治癲癇好的醫院